Согласие на обработку персональных данных

Скачать шаблон документа ←

Общество с ограниченной ответственностью
142505, Московская область

«Областной центр флебологии»
г. Орехово-Зуево, ул. Кирова, д. 17

ИНН 5035029458; ОГРН 1175053012001

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшаяся ___________________________________________________________

(ФИО полностью)

Зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________________

(адрес по месту регистрации)

Паспорт: _____________ выдан _____________ ______________________________________

(серия и номер) (дата) (орган, выдавший документ)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» в целях оказания медицинских услуг моему (недееспособному опекаемому/несовершеннолетнему ребенку):

___________________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

Зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________________

(адрес по месту регистрации)

Паспорт/Свидетельство о рождении: ____________ выдан _____________________________

(подчеркнуть нужное) (серия и номер) (дата и орган, выдавший документ)

Подтверждаю свое согласие на обработку ООО «ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ФЛЕБОЛОГИИ» (далее — Оператор), расположенного по адресу: МО, г. Орехово-Зуево, ул. Кирова, д. 17; ИНН 5035029458, ОГРН 1175053012001.

Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которых может предоставляться доступ ограниченному кругу лиц, и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных.

Категории обрабатываемых данных:

• персональные данные: ФИО, пол, дата рождения, адрес, телефон, email, место работы/учебы, паспортные данные, полис ОМС, СНИЛС;
• специальные категории: данные о здоровье, обращениях за медицинской помощью, диагнозах, лечении и рекомендациях.

В соответствии со статьей 10 закона №152-ФЗ даю согласие на обработку моих данных медицинским персоналом, обязанным сохранять врачебную тайну.

Цель обработки персональных данных: предоставление медицинской помощи.

Оператор вправе:

• вносить мои данные в базы, формировать отчеты, как в электронном, так и в бумажном виде;
• передавать данные другим организациям с соблюдением мер защиты и условий сохранения тайны.

Разрешаю:

• все операции с моими данными: сбор, хранение, обновление, удаление и т.д., на срок хранения меддокументации;
• обработку данных в рамках ОМС/ДМС;
• передачу данных внутри Оператора для целей обследования и лечения;
• обмен с СМО: _______________________________________________________

Передача осуществляется с соблюдением защиты от несанкционированного доступа. Срок хранения данных соответствует сроку хранения медицинской карты. После истечения срока — данные подлежат уничтожению.

Передача третьим лицам возможна только с письменного согласия или в рамках закона.

Имею право отозвать согласие полностью или частично, подав заявление лично в ООО «ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ФЛЕБОЛОГИИ» при предъявлении удостоверения личности.

В случае получения отзыва, Оператор прекращает обработку данных в течение 30 календарных дней, продолжая их хранение согласно законодательству.

Настоящее согласие дано: «____» _______________ 20____ г.
Срок действия согласия: ___________________________________________

Контактный телефон(-ы): ___________________________________________

Email или почтовый адрес: ___________________________________________